Analiza w sprawie szpitala odtajniona

To z pewnością jedna z lepszych decyzji Roberta Pantery, który ostatnio jest „na celowniku” nie tylko swoich przeciwników politycznych, ale części naszych Czytelników. Powodem krytycznego stosunku do niego było m.in. „wymachiwanie” (jak to określił jeden z internautów na naszym forum) utajnioną analizą nt. sytuacji dąbrowskiego ZOZ – u. „Straszenie teczką” już się skończyło, bo dokument ten został odtajniony i możemy go zaprezentować naszym Czytelnikom.

Uważamy, że to istotna część szpitalnej „układanki” bez której trudno ocenić przyczyny zapaści finansowej tej placówki i obecnej sytuacji. Stąd decyzja wicestarosty jest uzasadniona, a taka wiedza należy się mieszkańcom powiatu.

O tym, że dyrektor Jerzy Orzeł był świadomy, iż obejmuje placówkę, która nie jest w dobrym stanie finansowym, świadczą zapisane w dokumencie stwierdzenia:

„Zespół Opieki Zdrowotnej w Dąbrowie Tarnowskiej od kilku lat nie posiada płynności finansowej. (…) ZOZ posiada nie pokrytą stratę bilansową z lat ubiegłych w kwocie 9 300 tys. zł i możliwości niwelowania tej straty przy obecnej sytuacji finansowej zostały wyczerpane.

ZOZ posiada wadliwą strukturę kosztów, w której to strukturze ponad 65 % kosztów stanowią koszty pracy. Ponieważ koszty pracy w znacznym zakresie stanowią koszty stałe, to możliwości dostosowywania kosztów do aktualnej sytuacji rynkowej (…) praktycznie nie istnieje, chyba że będzie ona realizowana poprzez redukcję zatrudnienia. W kontekście kosztów wspomnieć należy, że począwszy od stycznia 2011 r. amortyzacja wzrośnie o ok. 625 tys. zł. Wzrośnie także zużycie energii elektrycznej, gazu, podatek od nieruchomości a wszystko związane jest z zakończeniem inwestycji pn. „budowa bloku operacyjnego wraz z wyposażeniem”. Oprócz kosztów rodzajowych wzrosną koszty finansowe związane z obsługą zaciągniętych kredytów inwestycyjnych.

W dokumencie ówczesny dyrektor ZOZ Jerzy Orzeł przyznaje, że tzw. nadwykonania „zagrażają funkcjonowaniu nie tylko poszczególnych oddziałów czy poradni, ale także Zespołowi Opieki Zdrowotnej jako całości”.

Funkcjonowaniu ZOZ – u mają zagrażać także straty, które generują zwłaszcza dwa oddziały: ginekologiczno – położniczy wraz z noworodkowym i ZOL. Nie są to jakieś sensacyjne wieści w stosunku do tego, o czym mówili również wielokrotnie, znająca ten dokument, Teresa Kopczyńska i starosta Tadeusz Kwiatkowski. Ale rzucają pewne światło na sposób rządzenia szpitalem przez następczynię Jerzego Orła. Potwierdzają się też słowa Roberta Pantery wypowiadane podczas kilku sesji, na których poruszany był temat szpitala. Wicestarosta, choć był przez to krytykowany, uparcie twierdził, że Teresa Kopczyńska nie robi nic innego, jak to, co było zawarte w raporcie. Jej niepopularne decyzję, w dużej części, pokrywają się z propozycjami zawartymi w analizie Jerzego Orła. 

„Szczegółowa analiza poszczególnych oddziałów, poradni oprócz diagnozy problemów występujących w tych jednostkach wskazuje, że co najmniej dwie z nich, a to: oddział ginekologiczno – położniczy wraz z oddziałem noworodków oraz Zakład Opieki Leczniczej zważywszy na aktualne uwarunkowania faktyczne i prawne nie są w stanie generować zysków, zaś rozmiar generowanych przez te jednostki strat, a w szczególności strat generowanych przez oddział ginekologiczno – położniczy wraz z noworodkami zagraża funkcjonowaniu Zespołu Opieki Zdrowotnej – czytamy w analizie sporządzonej pod koniec 2010 r. przez Jerzego Orła.

Jerzy Orzeł trafnie przewidział, że w przyszłości mogą być problemy z ilością kadry lekarskiej. Orzekł natomiast, że średni personel w szpitalu jest w nadmiarze, choć przyznał, że zależy to od oddziału. W obecnej sytuacji szpitala chyba nikt by się nie pokusił o stwierdzenie, że średniego personelu jest za dużo, zwłaszcza na niektórych oddziałach, ale raport uwzględniał stan z 2010 r. Jak było wtedy – najlepiej mogliby to ocenić sami pracownicy.

„Kadra lekarzy nie zawsze wystarczająca wynika to nie tylko z faktu niedostatecznej ilości lekarzy w powiecie dąbrowskim, ale także z ograniczonych możliwości finansowych Zespołu Opieki Zdrowotnej. (…) Według wiedzy piszącego niniejsze opracowanie w przyszłości nie należy się spodziewać w powiecie dąbrowskim zbyt wielu nowych młodych lekarzy z tego powodu główną zachętą dla przyciągnięcia lekarza do Dąbrowy Tarnowskiej będą warunki finansowe.

Średni personel medyczny w nadmiarze. Pożądanym wskaźnikiem zatrudnienia pielęgniarek i położnych jest wskaźnik 0,6 etatu na jedno łóżko. Wskaźnik ten to nie jest oczywiście automat i zapewne będą oddziały gdzie jest on za niski, ale także jednostki gdzie będzie on za wysoki.”

(…) Niestety restrukturyzacja zatrudnienia oprócz migracji pracowników pomiędzy jednostkami oznaczać także będzie redukcję zatrudnienia. W przypadku utrzymania dotychczasowego rozmiaru prowadzonej działalności redukcja zatrudnienia dotyczyła by około 21 pracowników obejmujących 18 pielęgniarek i położnych oraz 6 innych pracowników oraz ewentualnie 1 lekarza posiadającego uprawnienia emerytalne.

Dyrektor Jerzy Orzeł już w 2010 r. zauważył, że niewdrożenie restrukturyzacji dąbrowskiego ZOZ – u zaowocuje zapaścią finansową placówki.

„Konieczność restrukturyzacji przy osiąganych obecnie i prognozowanych w przyszłości wynikach jest oczywista bez względu na przyszłe zmiany ustawowe i nie wymaga tu szczególnego uzasadnienia gdyż utrzymanie obecnej sytuacji w niezbyt odległym okresie czasu prowadzić może do całkowitej zapaści finansowej.”

W swoim opracowaniu Jerzy Orzeł przyjął dwa warianty możliwej restrukturyzacji dąbrowskiego szpitala. Pierwszy z nich, który nazwał progresywnym, zakłada wzrost przychodów placówki, ale możliwy będzie wyłącznie wtedy, gdy forma organizacyjna ZOZ pozwoli na czerpanie dochodów z innych źródeł niż NFZ. Oznacza to zmianę formy organizacyjno – prawnej szpitala na spółkę kapitałową. Przynajmniej takie przewidywania znalazły się w dokumencie.

Drugi wariant – degresywny – nie pozwala na czerpanie dochodów z innych niż NFZ źródeł. Jedyną formą restrukturyzacji finansowej będą cięcia kosztów „nie wykluczając likwidacji nierentownych działalności powodujących ograniczenie przychodów”.

Które oddziały w 2010 r. pochłaniały największe koszty, a więc stanowiły „obciążenie” dla szpitala? To, co znajduje się w tej części udostępnionego nam dokumentu nie różni się wiele od tego, co było mówione wielokrotnie przez Kopczyńską, Kwiatkowskiego i Panterę. Wydaj się tylko, że sytuacja OIOM – u nie jest już tak ciężka, jak wskazywał dokument. A przynajmniej obecna ekipa rządząca nie wliczała tego oddziału do tych jednostek, których funkcjonowanie ma generować największe straty.

„Jak wynika z analizy najtrudniejsza sytuacja ekonomiczna jest na oddziałach: Intensywnej Opieki Medycznej, Ginekologiczno – Położniczym i Noworodków oraz Ortopedii, a w jednostkach nie zaliczanych do szpitala także w Zakładzie Opieki Leczniczej.”

W swoim opracowaniu Jerzy Orzeł opisał również restrukturyzację organizacyjną wyżej wymienionych oddziałów. Pierwszą, niemiłą, niespodzianką dla ordynatorów chirurgii ogólnej i ortopedii mogła być propozycja połączenia w jeden oddział obu tych jednostek. Który z ordynatorów musiałby wtedy ustąpić? I co by to oznaczało, w praktyce, dla oddziałów – można tylko „gdybać”.

„Połączenie tych dwóch oddziałów pozwoli na jednolite kierownictwo dwóch pokrewnych zakresów, zmniejszy koszty dyżurów medycznych, a także zapewnić winno racjonalną politykę w zakresie ilości i jakości udzielanych świadczeń. (…) Oddział Chirurgii i Ortopedii jest w stanie nie generować straty pod warunkiem realizowania kontraktu bez nadwykonań oraz przy stosowaniu endoprotez gorszej jakości niż w 2010. W przypadku wybrania wariantu progresywnego (z możliwością przekształceń formy prawnej ZOZ – u – red.) uzyskuje się dodatkowo możliwość częściowego finansowania endoprotez przez pacjenta. Dzięki temu możemy każdemu pacjentowi zapewnić najwyższej jakości endoprotezy bez narażania na straty jednostki.”

Tak to wygląda w teorii, gdyż w praktyce zapewne nie każdego pacjenta byłoby stać na częściowe sfinansowanie endoprotez. Mogłaby się więc wytworzyć taka sytuacja, że niektórzy chorzy mogliby dopłacić i uzyskać lepszą jakościowo endoprotezę, inni zaś musieliby liczyć w tym zakresie wyłącznie na NFZ i otrzymaliby gorszą endoprotezę.

Oddział Intensywnej Opieki Medycznej w programie Jerzego Orła miał się wzbogacić o dodatkowe dwa łóżka. Żadnych innych zmian w tej jednostce nie przewidywano. Także oddział dziecięcy miał być pozostawiony w dotychczasowej formie organizacyjnej.

Zagrożeniem dla działalności oddziału ginekologii, położnictwa i noworodków jest pogarszająca się demografia. To podobna sytuacja, jak w szkołach na terenie gminy i powiatu. Zmiany w zakresie działalności tych oddziałów, zdaniem Jerzego Orła, były konieczne, bo jednostki te generowały duże straty.

„Kontynuowanie działalności w tych realiach z punktu widzenia ekonomii jest szkodliwe dla funkcjonowania Zespołu Opieki Zdrowotnej. Docelowo przewiduje się modernizację oddziału poprzez likwidację traktu porodowego oraz urządzenie trzech porodówek rodzinnych na oddziale. Takie rozwiązanie spowoduje korzystniejsze rozwiązania logistyczne dające możliwość lepszego wykorzystania personelu średniego. Wariant progresywny daje także możliwość pobierania opłat np. za porody znieczulone.”

Zakład Opiekuńczo – Leczniczy, o którego istnienie walczyli kilka lat temu wszyscy: pielęgniarki, kierownictwo, pacjenci, a nawet nasi Czytelnicy, którzy krytycznymi komentarzami „sprowadzali na ziemie” lokalnych polityków, w dotychczasowej formie, w analizie Jerzego Orła nie miał racji bytu. Widmo możliwości przekształcenia lub likwidacji wisiało nad ZOL – em więc znacznie wcześniej, niż ktokolwiek przypuszczał. Jeszcze przed pierwszą publikacją na ten temat, która ukazała się w e – Kurierze w 2012 roku i wstrząsnęła opinią publiczną. Wiesław Krajewski, w rozmowie z Kurierem, zadeklarował jednak, że do likwidacji by nie dopuścił. Ogromnej wagi społecznej tego oddziału – być może „dolegliwego” w utrzymani dla szpitala – nie docenili niektórzy lokalni politycy i dyrektorzy szpitala.

W analizie dyrektora Orła czytamy:

Przy aktualnym stanie prawnym Zakład Opiekuńczo – Leczniczy nie jest w stanie generować zysków lub też w sposób znaczny zredukować straty. Kontynuowanie działalności w tych realiach z punktu widzenia ekonomii jest szkodliwe dla funkcjonowania Zespołu Opieki Zdrowotnej. Wariant progresywny co prawda daje możliwość pobierania od pacjentów dalszych opłat, jednakże ich pobieranie staje się wątpliwe i niewskazane w związku z dotychczasowym pobieraniem 70 % dochodów pacjenta.

Pytanie tylko, czy na Zakład Opiekuńczo – Leczniczy można patrzeć wyłącznie przez pryzmat ekonomii, a nie zapotrzebowania społecznego. Na to pytanie dwa lata temu zdecydowanie odpowiedzieli nasi Czytelnicy.

Straty finansowe tego oddziału już wówczas były odczuwalne dla szpitala. Ta sytuacja nie pojawiła się znikąd, ani wyłącznie w skutek dyrektorowania Teresy Kopczyńskiej.

Jeżeli chodzi o Rehabilitację Jerzy Orzeł zastrzegł, że powinny tam być – jako na jednym z pierwszych oddziałów – wprowadzone umowy lojalnościowe, gdyż w przeciwnym razie potencjalna działalność komercyjna pracowników może szkodzić oddziałowi. W raporcie czytamy:

Rehabilitacja winna jedna z pierwszych działalności gdzie wprowadzić się powinno lojalność wobec pracodawcy polegający na zapisanie w umowie zakazu działalności konkurencyjnej. Brak takiego zakazu służyć będzie sytuacji, gdzie poradnia, oddział służyć będą do rekrutacji pacjenta dla dalszej prywatnej działalności, a nie prowadzenia jego działalności w ZOZ.

Jeżeli chodzi o poradnie specjalistyczne – tzw. „wariant dygresywny” zakładał pozostanie przy status quo, „progresywny” zaś przewidywał pewną formę działalności komercyjnej – czyli wprowadzenie opłat za niektóre świadczenia. Usługi płatne byłyby wyraźnie oddzielone od bezpłatnych. Orzeł przewidywał również skrócenie kolejek do poradni specjalistycznych.

Dyrektor Jerzy Orzeł nie miał również złudzeń co do działalności Narodowego Funduszu Zdrowia. Konkursy organizowane przez NFZ mają być z góry ustalone, a do tego produkuje się masę zbędnych dokumentów.

Przychody z Narodowego Funduszu Zdrowia były i będą podstawowymi przychodami w przyszłości. Wielkość tych przychodów w przyszłości wynika z polityki prowadzonej przez tą instytucję i nie zależy od Zespołu Opieki Zdrowotnej. Przeprowadzanie konkursów w kontraktowaniu tych świadczeń nie ma nic wspólnego z konkursami. Jest to po prostu dyktat NFZ połączony z przygotowaniem olbrzymiej ilości dokumentacji papierowej i elektronicznej po to by na końcu ustalić wielkość świadczeń i ich cenę z góry ustaloną przed ogłoszeniem konkursów.

W zawartych w analizie tabelach dotyczących „rocznej zmiany przychodów w wyniku restrukturyzacji” oraz zmiany kosztów zapisane zostały likwidacje: Poradni Proktologicznej, Zakaźnej, Hepatologicznej, WZW i Gosche.

W tabeli „Wydatki inwestycyjne związane z restrukturyzacją” znalazły się: „wydatki na wdrożenie systemu rejestracji czasu pracy”, „modernizację kuchni”, „centralnej sterylizacji” i „powiększenie łóżek w Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej”.

System rejestracji czasu pracy, czyli nieszczęsne „czytniki” były niejednokrotnie powodem dyskusji na forum Kuriera. Niejednokrotnie były także krytykowane. Sama modernizacja kuchni była również przyczyną krytyki radnych na jednej z sesji, choć Jerzy Orzeł zaznaczył w swoim raporcie, że nie da się tego uniknąć.

Stan majątku nieruchomego można uznać za zadowalający jednakże dla celów prowadzenia dalszej działalności nie spełnia on wszystkich norm przewidzianych przepisami prawa. Zespół Opieki Zdrowotnej posiada nakazy jednostek kontrolnych zobowiązujących go do wykonania inwestycji (np. kuchnia), a także zobowiązał się do realizacji planu dostosowawczego do obowiązujących przepisów infrastruktury szpitala. Zaplanowane w programie dostosowawczym inwestycje infrastrukturalne obejmują szeroki zakres modernizacji, którego przeprowadzenie bez częściowego zamykania oddziałów szpitalnych jest wątpliwe (wymiana pionów kanalizacyjnych).

W „harmonogramie wdrażania programu restrukturyzacji” zapisane zostały szczegółowe daty przeprowadzenia każdego etapu restrukturyzacji aż do proponowanego przekształcenia ZOZ – u.

Opracowanie i przekazanie Zarządowi starostwa tego dokumentu było przewidziane na listopad 2010 r. Dyskusje i korekty miały się odbyć do 15. 02. 2011 r., zaś przyjęcie programu przez Radę Społeczną i Radę Powiatu – odpowiednio do 15. 03. i 31. 03. Końcowy etap restrukturyzacji, wraz z jej ostatecznym wdrożeniem w życie (prace przygotowawcze i przekształcenie ZOZ – u), miał zostać przeprowadzony do 30. 06. 2011 roku.

Program nie trafił nigdy pod obrady ani Rady Społecznej, ani Rady Powiatu. Nigdy o nim nie dyskutowano. Został oddany zresztą w trudnym momencie – gdy jedna władza odchodziła, a na jej miejsce przychodziła druga. Swoją kadencję na stanowisku starosty kończył wówczas Wiesław Krajewski. I wtedy, jak dowiedzieliśmy się na jednej z sesji już nie zdążył szczegółowo zapoznać się z dokumentem. Potem – zaraz po uzyskaniu tej analizy (po usunięciu klauzuli poufności mogli zapoznać się z nią bez przeszkód wszyscy radni; my również otrzymaliśmy ten dokument), gdy zaczęliśmy przygotowywać ten materiał (2, 3 miesiące temu) były starosta zdążył ją przeczytać pobieżnie. Obecnie zapewne zapoznał się szczegółowo z całością.

– Dziwną politykę stosują. Ja ten dokument dostałem na tydzień przed wyborami. Tak pobieżnie przeglądnąłem. Teraz dostaliśmy na dyskietce. – powiedział w rozmowie z Kurierem, około 2 miesiące temu Wiesław Krajewski.

Wiesław Krajewski zapytany o niektóre pomysły zawarte w planie restrukturyzacji (chodzi zwłaszcza o likwidację, bądź komercjalizację niektórych jednostek) od razu zaznaczył, że nie wyraziłby na to zgody, gdyż jest to sprzeczne z jego przekonaniami na temat potrzeby istnienia publicznej służby zdrowia i mogłoby godzić w bezpieczeństwo pacjentów oraz konieczność zapewnienia im właściwej opieki zdrowotnej. To samo odpowiedział w stosunku do propozycji odłączenia niektórych jednostek od szpitala. To dla niego nie do zaakceptowania.

– Ja jestem zwolennikiem, żeby szpital był państwowy. Nie tędy droga. Szpital ma sens funkcjonowania jako całość. Jestem przeciwny takim zabiegom. – mówił Krajewski.

Dodał również, że przecież planu Jerzego Orła nie trzeba było przyjąć w całości. Można było niektóre elementy odrzucić, gdyby rozpoczęła się dyskusja o szpitalu. Plan nie był obligatoryjny – miał być przyczynkiem do dalszej dyskusji.

– Z każdego elementu można coś przyjąć, coś odrzucić. Można powiedzieć: „to ma sens, a tamto jest absolutnie nie do przyjęcia” – mówił Krajewski.

To samo mówił nam autor analizy – Jerzy Orzeł. Zapytaliśmy go dlaczego nadał dokumentowi klauzulę poufności. Były dyrektor mówi, że w raporcie nie ma nic „tajnego”. Chodziło tylko o to, by trafił na początku do Zarządu Powiatu. Dokument, jak mówił były dyrektor ZOZ, miał pokazać, jakie efekty mogłaby przynieść likwidacja nierentownych jednostek w szpitalu. Ale nigdzie nie było napisane, by wprowadzać go w życie w całości. Były to tylko propozycje restrukturyzacji szpitala.

– Albo starostwo będzie dopłacać do niektórych jednostek szpitala, albo się je zrestrukturyzuje. To jest program, który – gdyby Zarząd siadł do dyskusji – to można by go zmieniać – potwierdził Jerzy Orzeł.

Również w samym dokumencie były dyrektor zaznaczył, że ten program restrukturyzacji to tylko jedno z możliwych rozwiązań.

Przedstawiony poniżej docelowy model funkcjonowania Zespołu Opieki Zdrowotnej, a w ślad za nim nakierowane celem jego uzyskania działania restrukturyzacyjne to jedno z wielu możliwych rozwiązań rozpoczynających dyskusję na temat przyszłości Zespołu Opieki Zdrowotnej w Dąbrowie Tarnowskiej. Wynikiem tej dyskusji winien być program restrukturyzacji przyjęty i zatwierdzony przez właściwe organy, a jego realizacja zapewnić winna sprawne funkcjonowanie jednostki w przyszłości.

Niniejszy program restrukturyzacji na tym etapie traktować należy jako koncepcję. Wymaga on przede wszystkim podstawowego rozstrzygnięcia w następujących sprawach:

1. formy organizacyjno – prawnej ZOZ;

2. dopuszczenia pobierania opłat za świadczone usługi lub alternatywnie ograniczenia świadczenia usług do wysokości określonej w kontraktach z NFZ;

3. outsourcingu usług prania i sprzątania

4. wsparcia finansowego powiatu dąbrowskiego w najbliższych latach;

Odpowiedź na te pytania pozwoli na dokończenie programu restrukturyzacji poprzez jego uszczegółowienie sporządzenie prognoz finansowych na najbliższe lata.

Nie ma wątpliwości, że w planie restrukturyzacji opracowanym przez Jerzego Orła jest co najmniej kilka niepopularnych propozycji, po wprowadzeniu których politycy mogliby stracić poparcie niektórych wyborców. Jak mówił wielokrotnie wicestarosta Robert Pantera dyrektor Teresa Kopczyńska realizowała m. in. taką politykę, jaka została zapisana w tym dokumencie.

Czy obecna sytuacja szpitala jest wynikiem nieudolnego rządzenia placówkę przez dyrektorów na przełomie lat, skutkiem błędnych decyzji różnych władz, czy może polityki NFZ – u, który działa w taki sposób, jakby dążył do komercjalizacji bądź prywatyzacji mniejszych placówek zdrowotnych. Trudno powiedzieć. Może być wypadkową wszystkich tych przyczyn. Na pewno nie ponosi za nią odpowiedzialności jedna osoba, choćby chciało się na siłę znaleźć „kozła ofiarnego” tak popularnego w dąbrowskiej polityce na szczeblu lokalnym. Naszym Czytelnikom zostawiamy szukanie odpowiedzi na pytanie, co jest powodem takiego stanu finansowego powiatowego szpitala. Czy program restrukturyzacji wg Jerzego Orła może pomóc w szukaniu tej odpowiedzi – trudno powiedzieć. Jedno jest pewne – mieszkańcom ta wiedza się należy, nawet gdyby miała oznaczać krytykę lokalnych polityków.

Ula Skórka